1. Je, __________________ (nom en caractères d’imprimerie), accepte de répondre à un questionnaire médical pré-emploi à la demande de l’entreprise qui évalue ma candidature pour un emploi (« potentiel employeur »), lequel sera analysé et interprété par le logiciel Med Technologie qui a pour but de (i) circonscrire le nombre de candidats pour lesquels un examen médical pré-emploi standard en présentiel est requis, (ii) identifier des interventions ciblées concernant des limitations physiques pour un emploi pour lequel je suis qualifié et (iii) identifier le type de travail qui pourrait m’être assigné afin de valider ma capacité à offrir au potentiel employeur une prestation au travail régulière et soutenue;
  2. J’affirme que les réponses que je donnerai au questionnaire médical pré-emploi seront exactes et véridiques. Je reconnais que toute omission ou fausse déclaration dans mes réponses pourrait entrainer des conséquences en ce qui concerne toute décision d’embauche prise par le potentiel employeur, ma prestation de travail avec le potentiel employeur et/ou mon admissibilité à un emploi continu auprès du potentiel employeur;
  3. Je comprends que mes réponses au questionnaire médical pré-emploi ne seront pas divulguées ni traitées dans le cadre d’une consultation médicale;
  4. Je comprends que mes réponses au questionnaire médical pré-emploi constituent des renseignements personnels, notamment des renseignements concernant mon état de santé;
  5. J’autorise la société Med Technologie Inc. à recueillir et à utiliser mes renseignements personnels pour être analysés par le logiciel Med Technologie pré-emploi pour les fins mentionnées au point 1 et à en assurer la conservation sur des serveurs sécurisés hébergés au Canada;
  6. J’autorise Med Technologies Inc. à transmettre au potentiel employeur une recommandation d’exemption ou non d’un examen médical pré-emploi en présentiel basée sur l’analyse de mes réponses, et ce, en utilisant un portail sécurisé, ainsi que, s’il y a lieu, la ou les restriction(s) potentielle(s) qui devra(ont) être évaluée(s);
  7. Je reconnais et accepte que Med Technologies Inc. ne détermine pas si un candidat est apte ou inapte (avec ou sans restriction), cette décision revient au potentiel employeur ou à l’examinateur médical désigné par ce dernier;
  8. Je comprends que Med Technologies Inc. ne prend aucune décision concernant mon embauche potentielle avec le potentiel employeur, une telle embauche étant entièrement laissée à la discrétion du potentiel employeur;
  9. Je comprends que je peux consulter la politique de vie privée de Mes Technologies Inc. Pour toute question relative au traitement de mes renseignements personnels chez Med Technologies Inc.
  10. Je comprends que je dois communiquer avec l’employeur pour toute autre question relative à ce questionnaire et à mon embauche;
  11. Je reconnais que j’ai eu suffisamment de temps pour examiner ce formulaire de consentement, que je ne l’ai pas signé sous aucune forme de contrainte et que mon consentement est libre et éclairé.